پارادوکس بالقوه کشنده ی مدیریت دیابت
19فوریه 2020 - بیش از 400 میلیون نفر در جهان به دیابت مبتلا هستند، که بیش از 90٪ آنها به دیابت نوع 2 مبتلا می باشند. کنترل قند خون و سطح هموگلوبین گلیکوزیله یا HbA1c که بعضاً به آن A1C گفته می شود، برای مدیریت دیابت و جلوگیری از عوارض آنی و طولانی مدت ضروری است. با این حال، تحقیقات جدید کلینیک مایو نشان می دهد که مدیریت دیابت ممکن است به طور خطرناکی با میزان نیاز بیماران به درمان، ناهمتراز باشد.
این مطالعه ی جدید، که در 19 فوریه در ژورنالBMJ Open Diabetes Research & Care منتشر خواهد شد، نشان دهنده ی روندهای متناقض در درمان بیش از زیاد و درمان کمتر از میزان مطلوب، برای بیماران مبتلا به دیابت نوع 2 است.
طبق گزارش انجمن دیابت آمریكا، A1C كمتر از 7٪ ، باید هدف کنترل دیابت برای بیشتر افراد باشد. برخی اوقات دیابت نوع 2 با رژیم و ورزش قابل کنترل است، اما در بیشتر موارد، افراد برای حفظ قند خون خود در محدوده ی سالم، به داروهای خوراکی یا انسولین نیز احتیاج دارند.
دکتر روزالینا مک کوی، پزشک مراقبت های اولیه و غدد درون ریز در کلینیک مایو، و نویسنده اصلی این مطالعه می گوید: با این وجود، بین درمان کافی برای جلوگیری از عوارض ناشی از قند خون بالا و درمان بیش از حد که باعث کاهش خطرناک سطح قند خون(هیپوگلیسمی) می شود، یک مرز نازک وجود دارد. در حالت ایده آل، باید برای هر بیمار اهداف درمانی و رژیم های متفاوتی را تعیین کنیم.
وی می گوید: درمان و کنترل شدید دیابت در بیماران مسن تر یا مبتلا به شرایط و بیماریهای دیگر که سلامت آنها بطور جدی در خطر است، آنها را در معرض خطر ابتلا به هیپوگلیسمی قرار می دهد که احتمالاً برای آنها، خطرناک تر از افزایش اندک سطح قند خون نسبت به محدوده ی هدف است. در عین حال، مزایای درمانهای شدید معمولاً سالها، حتی ده ها سال طول می کشد تا تحقق یابد. بنابراین درمان شدید برای بسیاری از بیماران نه تنها ممکن است هیچ فایده ای نداشته باشد بلکه می تواند آنها را در معرض خطر هیپوگلیسمی قرار دهد.
او توضیح داد که در مورد افراد جوانتر و سالم تر مبتلا به دیابت، برعکس این موضوع صدق می کند. احتمال ابتلا به هیپوگلیسمی شدید برای این افراد کمتر است و به احتمال زیاد با تشدید درمان دیابت به پیشرفت های طولانی مدتی در سلامت دست می یابند.
دکتر مک کوی می گوید: این بیماران باید تهاجمی تر درمان شوند، به این معنی که نباید از تجویز انسولین یا داروهای متعدد برای کاهش A1C آنهاخودداری کنیم. ما باید اطمینان حاصل كنیم كه همه بیماران كیفیت بالایی از مراقبتهای دیابت را دریافت می كنند و قادر به مدیریت بیماری خود برای جلوگیری از عوارض این بیماری در حال حاضر و در آینده هستند.
دکتر مک کوی و همکارانش دریافتند که مبتلایان به دیابت در آمریکا معمولاً درمانی را دریافت می کنند که یا خیلی تهاجمی(درمانهای شدید و فشرده) است و یا به اندازه کافی تهاجمی نیست.
دکتر مک کوی می گوید: آنچه این موضوع را بدتر می کند این است که بیمارانی که تحت درمان شدید قرار می گیرند، افرادی هستند که به احتمال زیاد از این نوع درمان آسیب می بینند. اما، بیمارانی که از مداخله ی درمانی فشرده تر منتفع می شوند، مراقبت های اساسی مورد نیاز خود را دریافت نمی کنند. این پارادوکس و عدم تناسب شدت درمان با نیاز بیماران واقعاً قابل توجه و نگران کننده است.
اعداد دروغ نمی گویند
محققان برای انجام این مطالعه از اطلاعات بیماران در پایگاه داده های OptumLabs استفاده کردند. پایگاه دادهOptumLabs ، منبعی از داده های طولی از دنیای واقعی است که حاوی اطلاعات پرونده های الکترونیکی سلامت افراد است.
آنها سوابق 194157 بیمار مبتلا به دیابت نوع 2 را مورد بررسی قرار دادند. محققان سطحA1C ، و استفاده از انسولین و/ یا سولفونیل اوره(نوعی از داروهای دیابت که باعث تحریک تولید انسولین می شود) را در گروه های سنی مختلف بررسی کرده و به سطح پیچیدگی وضعیت بالینی بیماران توجه کردند. این تیم به طور خاص روی 16 عارضه ی مشخص شده توسط انجمن دیابت آمریکا و دستورالعمل امور جانبازان، به عنوان تضمینتعیین غیر سختگیرانه یاهدافA1C ، و استفاده ی محتاطانه از انسولین و سولفونیل اوره تمرکز نمودند.
تیم تحقیقاتی دریافتند که بالاترین سطحA1C با میانگین 7/7٪ در بین افراد 18-44 سال و پایین ترین سطح A1C با میانگین 6.9٪ در میان افراد 75 ساله و بالاتر وجود دارد. همچنین، بیمارانی که هیچگونه عوارض جانبی نداشتند، بالاترین میزانA1C با میانگین 7/7٪ را داشتند، در حالی که بیمارانی با بیماریهای پیشرفته از جمله زوال عقل، سرطان یا بیماری کلیوی در مرحله پایانی، پایین ترین سطحA1C را با میانگین 7٪ داشتند.
هنگامی كه محققان نسبت بیماران تحت درمان با انسولین که سطح A1C بسیار پایینی داشتند را با بیماران تحت درمان با انسولین که سطح A1C بسیار بالایی داشتند، مقایسه نمودند، رابطه ی متضادی را بین درمان بیش از حد كسانی كه احتمالاً از آن کمتر منتفع می شوند با درمان کمتر از حد مطلوب، در جاییکه کنترل سختگیرانه تر موجب افزایش طول عمر می شود، یافتند.
در این مقاله آمده است: بیماران از کنترل شدید قند خون احتمالاً منافع کمی را کسب می کنند و به احتمال زیاد دچار افت قند خون با انسولین درمانی می شوند. این افراد به احتمال زیاد برای رسیدن به سطح پایینی ازHbA1c ، تحت درمان با انسولین قرار گرفته اند.
طبق این مطالعه، این سطوحHbA1c ، منعکس کننده سطح HbA1c بیمار است و لزوماً مطابق با سطح HbA1c مورد انتظار پزشک معالج نیست.
دلایل احتمالی بسیاری برای این یافته ها وجود دارد، و دکتر مک کوی امیدوار است که تحقیقات آینده دلایل این پارادوکس مدیریت درمان و راه های معکوس کردن آن را روشن کند.
نتیجه گیری نهایی
موضوع بسیار مهم اینست که، پزشکان باید بیماران را در تصمیم گیری مشترک و آگاهانه در مورد روش درمان آنها دخالت دهند، و تصمیمات درمانی را بر اساس ارزیابی نسبت خطرات به فواید رژیم های درمانی کاهنده گلوکز، با توجه به شرایط خاص هر بیمار، و در نظر گرفتن دقیق بار بیماریهای دیگری که بیماران به آن مبتلا می باشند، سن و اهداف و ترجیحات مراقبتی آنها، انجام دهند.
دکتر مک کوی بر اهمیت شناخت و پرداختن به "اینرسی درمانی" - عدم تشخیص زمان مناسب برای اصلاح درمان - در مدیریت دیابت تأکید کرد.
دکتر مک کوی می گوید: ما یک فرصت عالی برای ساده تر کردن و یا عدم تشدید رژیم های درمانی بیماران مسن تر داریم که خطر ابتلا به هیپوگلیسمی و بار درمانی را بدون ایجاد هایپرگلیسمی برای آنها کاهش می دهد. در عین حال، ما باید بیماران جوانتر و سالم تر را بیشتر در تصمیم گیری درمان دخیل کنیم، با آنها کار کنیم تا موانع مدیریت دیابت را شناسایی کرده و از آنها در بهبود کنترل قند خون حمایت کنیم.
دکتر مک کوی می گوید: ما به عنوان پزشک باید بر اساس دستورالعمل ها و شواهد موجود عمل کنیم، بیماران خود را بشناسیم و با آنها همکاری نزدیک داشته باشیم تا آنچه را که برای آنها مناسب تر است، انجام دهیم.
منبع: